Imajući medicinsku dokumentaciju izvještavanja: pravila i uvjete

Imajući dokumentaciju medicinska izvješća je sada sastavni dio zdravstvenih stručnjaka. U mnogim institucijama postaviti posebne arhiva za radove svih vrsta. Zatim, uzeti u obzir postupak za održavanje medicinske evidencije.

pregled

Pod medicinsku dokumentaciju treba shvatiti kao sustav oblika uspostavljenog uzorka. Oni su dizajnirani za snimanje rezultate dijagnostičkih, terapijskih, sanitarnim, preventivnih i drugih aktivnosti. Medicinski zapisi su također korišteni u analizi i sintezi informacija.

oblik

Usvojen na saveznoj razini, Red „Na vođenje medicinske dokumentacije” daje posebna pravila za oblike koji se koriste u zdravstvenim ustanovama. Većina podataka snimljenih u različitim dokumentima. Na primjer, to može biti povijest bolesti, rezultat je istraživanja, recept, smjer za dijagnozu ili liječenje, i tako dalje. Imajući medicinsku dokumentaciju izvještavanja uključuje punjenje određenih dijelova tablica, grafikona, i još mnogo toga. Stručnjaci bi trebali biti u mogućnosti ispuniti standardnih obrazaca koje.

osnovni podaci

Imajući dokumentaciju medicinska izvješća provode kako bi se prikupiti i sažeti buduće informacije kao što su:

• Putovnica i demografski podaci. To uključuje podatke o punom imenu Pacijent, godina i mjesto rođenja, rodbine, specifičnost djelatnosti.
• Informacije o funkciji i strukturi zdravstvenih ustanova. Oni odražavaju specifične aktivnosti organizacije. Na primjer, to može biti podaci o mogućnosti određene ustanove ili laboratorijski dijagnostički alat.
• Statistički-upravljanje informacijama. Ona čini osnovu za naknadno izračuni medstatistiki države, kao i parametara koji opisuju aktivnosti liječnika, odjeli i institucije u cjelini. Ti podaci uključuju, na primjer, točnost dijagnoze prema klasifikatora WHO, trajanju boravka pacijenta u liječenju, razina pacijenta učinkovitosti oporavka i tako dalje.
• Ciljeve. To uključuje podatke o financijskim i gospodarskim aktivnostima agencija.

objedinjavanje podataka

U sve slične institucije održavanje primarni set listu medicinske dokumentacije koja identificira tip dokumenta (program, log, i tako dalje. D.), Format i vrijeme njegovog skladištenja. Uzorci registracijskih obrazaca i pravila za punjenje koji se nalazi u albumu, koji je odobren od strane Ministarstva zdravstva. Postoje određena pravila primarne medicinske dokumentacije. Oni pružaju za ujedinjenje vrijednosnih papira. Postojeći oblici medicinske dokumentacije može značajno olakšati obradu informacija. MOH Odobreno standardne obrasce prilagođene za mehaničku analizu pomoću računala.

Imajući medicinsku dokumentaciju izvještavanja: osnovne zadatke

Ispunjen je u skladu sa standardima oblika odražavaju opseg i prirodu aktivnosti institucija. Imajući medicinsku dokumentaciju u klinici, na primjer, potreba za daljnje planiranje aktivnosti usmjerenih na poboljšanje zdravlja i pomoć građana. Nadalje, statistički podaci nalaze se u protoku kontrole zdravlja na različitim razinama. Poštivanju pravila primarnih specijalista medicinske dokumentacije doprinijeti stvaranju adekvatnog procjene učinkovitosti djelovanja institucija u cjelini.

Ključni standardi za ispunjavanje

Među najvažnijim zahtjevima koji se odnose na vođenje dokumentacije su:

• Pravodobnost i potpunost evidencija.
• Zdravlje pismenost.
• Autentičnost.

Medicinski zapisi - u ovom radu, koje isključivo imaju sastanak usluga. U tom smislu, to bi trebalo biti na raspolaganju onima koji ga koriste na profesionalnom nivou.

pacijent kartice

Smatra se glavni medicinski dokument. Karta počinje svakog posjetitelja. Priroda patologije, učestalost i trajanje posjeta, dijagnoze, liječenje zadaci nemaju utjecaja na zahtjeve za održavanje medicinske evidencije. U pravilu, punjenje kartice provodi se svaki put kada posjetite liječnika. Stručnjak čini informacije o pacijenta pritužbe, stavite dijagnoza, lijekovi propisani, tijekom terapije i njegove učinkovitosti.

specifičnost kartice

Norme za punjenje u ovom dokumentu, kao i ostali radovi medicinske ustanove, instalirane u posebnoj narudžbi Ministarstva zdravstva u 2004. godini. Konkretno, stručnjacima iz propisani napraviti privremene podatke kao karte i stalne prirode. Potonji su potrebni nekoliko stvari. Prvi je osobni podaci pacijenta. Također provjerite je li stol dijagnoza crtanje. Ona je na naslovnici kartice. Stalnim izvješća i podatke o invalidnosti i drugih teških bolesti. I na kraju, u potrebni broj bodova, uključuju rezultate rasporedu skandiranje. Zasebna kartica za svakog pacijenta roditi u bolnicu i bolničkim odjelima. Poseban uzorak je ispunjen evakuaciju.

otpusno pismo

Imajući medicinsku dokumentaciju u klinici uključuje ne samo prikupljanje podataka direktno u ustanovi, koja posjeti bolesnika. Podaci Karta je zabilježen i liječenje, koja je održana van. U tu svrhu, otpusno pismo. Ako osoba, a na liječenju u bolnici, njegova karta, naravno, u tom periodu bio u ustanovi u kojoj on stoji na računu. Budući da su pravila zahtijevaju medicinsku dokumentaciju uključiti u njemu sve informacije u vezi zdravlja građana, to je izvadak iz njegove povijesti bolesti. Ispuštanje sažetak je zalijepljen na karticu.

Imajući medicinsku dokumentaciju u bolnici

Između ostalih, Ministarstvo zdravstva osnovan vrijednosnih papira u objekt ispunjava na posebnom obrascu. Oni su oblik 027 / y. Ona zamjenjuje otpusno pismo. Ispunjeni obrazac 027 / u se daje izravno u bolnicu. Ovaj certifikat je također koristi u slučajevima kada je potrebno dopuniti podatke u informacije na karti iz druge. Takve situacije nastaju, osobito kad je posjeta bolesniku više od jedne agencije. Budući da medicinska dokumentacija potrebna pravila uvijek početi na pacijenta kartice, non-uklanjanje izvan bolnice ili zdravlja, da se formiraju u tom slučaju nekoliko.

Značajke za punjenje

Naime, otpusno pismo, kao i obrazac 027 / y je kratka povijest bolesti. Ona se izdaje nakon otpuštanja iz ustanove. Zapravo, dakle, dokument se zove - Ispuštanje. To odražava rezultate liječenja. Treba reći da je ovaj dokument, u načelu, je vrsta epicrisis u najširem smislu riječi. Potonja djeluje kao zaključak, određene prosudbe o uzrocima bolesti, te o prirodi procesa terapije, pacijent promena stanja, rezultata liječenja, i tako dalje.

informacije

Ovi dokumenti imaju svoje specifičnosti. Od ostalih radova oni se razlikuju u orijentaciji i izravnu komunikaciju izravno s pacijentima. U posljednje vrijeme, s obzirom na činjenicu da su oni napravili za prijenos bolesnika s prikazom na mjestu potražnje. U svojoj najrazvijenijoj formi sastoji od opisnog referentnog tipa. Međutim, u praksi, od kojih nema mnogo. Pomoć obično imaju skraćenu pogled. Kao jedan od svijetlih primjera epicrisis gore spomenuto. Ili upućivanje na vrtić ili školu.

pogreške Zajednički punjenje

Među najčešćim povredama evidencije u ustanovi su sljedeće:

• Odsutnost studije za hospitalizaciju, a pre-kliničke dijagnoze.
• Nedostaci pri opisivanju pritužbe, fizički pregled, povijest bolesti.
• Nema osnova za one ili druge intervencije.
• Neispravno evidencije registracije lijekova dodijeljen.
• Nedostatak svijesti pacijenta i njegov dobrovoljni pristanak na intervencije.
• Niska informacije epicrisis konzultanata zapise, dnevnike.
• Nepostojanje referencija na rezultatima terapijskih intervencija.
• Neuspjeh dokumentirati vrijeme pregleda pacijenta ili liječnika konzultanata, kao i za držanje operaciju podatke.
• Formalno priroda navedenog informacija, promiskuiteta i punjenje nemara, kršenja kronologije u prezentiranja informacija. Izostanak potpisa prisutnog liječnika ili šef odjela.
• Nedostatak podataka o dinamičnom praćenju bolesnika i orijentir epicrisis.

Treba napomenuti da su mnogi od dokumenata su opisni, posebice, otpusno pismo, ili izravno u povijesti bolesti zahtijevaju specijalistička znatan napor. Ipak, to je nemoguće učiniti bez svojih postupaka punjenja.

u zaključku

Zakoni koji reguliraju zdravstvenu sektor, stalno se poboljšati. Uzimajući u obzir međunarodne standarde, novi propisi doneseni u vezi s punjenje i održavanje računovodstva i izvještavanja dokumenata u institucijama. Na državnoj razini riješiti problem pružajući zaposlenicima najučinkovitije alate za prikupljanje i prikazati podatke. Međutim, država ima za cilj olakšati rad liječnika, kako bi stvorili uvjete pod kojima registracija relevantnih dokumenata neće ometati svoje osnovno poslovanje i promovirati ga. Pravilno upravljanje medicinske dokumentacije ima važnu javnost i društveni značaj danas.